Des centres ophtalmologiques dans le viseur de l'Assurance maladie pour fraude

Des ophtalmologistes sont dans le collimateur de la Caisse nationale d'assurance maladie. Selon des sources concordantes de l'Agence France-Presse, confirmant une information du Parisien, des « anomalies de fonctionnement » et des « abus » s'apparentant à de la fraude ont été constatés dans des centres de santé ophtalmologiques, établissements nés d'un assouplissement législatif de 2018. Selon le Collège national professionnel d'ophtalmologie (CNPO), nouveau nom de l'Académie française d'ophtalmologie, ces « actes peu justifiés » et ces « stratégies de facturations hautement critiquables » ont été relevés par « différentes sources » ces derniers mois. « Des contrôles ont été engagés par la Caisse nationale d'assurance maladie, laquelle a aussi identifié ces déviances, alors que l'on assiste à une multiplication rapide du nombre de ces centres », a assuré le CNPO dans un communiqué.

Selon Le Parisien, qui a eu accès à un rapport interne de l'Assurance maladie (Cnam), c'est l'envolée des remboursements réclamés par ces centres de santé d'un genre nouveau, en plein essor depuis 2018, qui aurait fait naître les soupçons. « Pour une patientèle passée de 400 000 personnes en 2015 à 800 000 en 2019 (+ 100 %), le coût des remboursements s'est envolé de 245 % », pour atteindre « 69 millions d'euros », souligne ce rapport, cité par le quotidien. Interrogée, l'Assurance maladie n'a pas donné suite lundi aux sollicitations de l'Agence France-Presse.

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Une dérive « portant préjudice à toute la spécialité »

Selon le Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof), plusieurs « pratiques abusives » seraient à l'origine de cette hausse, comme « la facturation de multiples actes orthoptiques et médicaux » et « des examens complexes systématisés semblant peu pertinents ». « Ces résultats mettent en lumière un phénomène latent et ignoré jusqu'alors des payeurs, à savoir une dérive tarifaire importante […] portant préjudice à toute la spécialité », insiste dans un communiqué le Snof, hostile à l'essor de ces centres de santé ophtalmologiques.

Les centres de santé, dont le développement est favorisé par l'importance des délais pour l'obtention d'un rendez-vous chez un ophtalmologue libéral, sont conventionnés en secteur 1, donc interdits de dépassements d'honoraires. Ils sont accessibles parfois en moins de 24 heures. Dans son communiqué, le CNPO met en garde de son côté contre tout « amalgame », notamment « avec les centres de santé historiques, sans but lucratif, conçus sur un modèle mutualiste et traditionnellement gérés par les collectivités et institutions territoriales ». « La communauté médicale ophtalmologique fait appel à la vigilance, et compte sur l'éthique et le sens déontologique de chacun des spécialistes », insiste le Conseil.

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